Rumo a um análogo da rede de compras e transplantes de órgãos para alocação de recursos médicos de emergência

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Rumo a um análogo da rede de compras e transplantes de órgãos para alocação de recursos médicos de emergência 1

[[TOTM: A seguir, parte de uma série de blogs de convidados e autores da TOTM sobre direito, economia e política da pandemia COVID-19 em andamento. Toda a série de postagens está disponível aqui.

Esta publicação é de autoria de Geoffrey A. Manne, (Presidente, ICLE; Distinguished Fellow, Centro Universitário de Direito, Negócios e Economia da Northwestern University)]

Tem havido muita discussão (reconhecidamente importante) sobre os problemas econômicos da quarentena em massa para impedir a disseminação e “achatar a curva” do vírus e de seus problemas de saúde – bem como algumas discussões extremamente interessantes sobre os problemas de saúde a longo prazo da quarentena e a crise econômica resultante: ver, por exemplo, trabalho anterior de Christopher Ruhm, sugerindo que as taxas de mortalidade podem melhorar durante crises econômicas, e esta discussão sobre como isso pode ser diferente na atual crise de saúde.

Mas talvez haja atenção insuficiente prestada ao problema mais imediato da escassez de recursos médicos para tratar grandes populações localizadas de pessoas gravemente doentes – algo que continuará sendo um problema por algum tempo em lugares como Nova York, por mais bem-sucedidos que seja no achatamento da curva.

No entanto, o fato de termos falhado em nos preparar adequadamente para a emergência atual não significa que não podemos melhorar nossa capacidade de responder à emergência atual e desenvolver nossa capacidade de responder a emergências subseqüentes – tanto em termos de futuros surtos localizados de COVID-19, quanto em outras emergências médicas de maneira mais ampla.

A seguir, descrevo os esboços de uma proposta de um análogo da OPTN (Rede de Aquisições e Transplantes de Órgãos) para alocar recursos médicos de emergência. Para tornar a idéia mais concreta (e porque, sem dúvida, há um limite para os tipos de recursos médicos para os quais esse programa seria útil ou necessário), vamos chamá-lo de VPAN – Rede de Compras e Alocação de Ventiladores.

O mais rápido possível para enfrentar a crise atual – e definitivamente com velocidade suficiente para enfrentar o Próximo crise – devemos desenvolver um programa para coletar dados relevantes e permitir a implantação de recursos médicos onde eles são mais necessários, usando esses dados, sempre que possível, para permitir a implantação antes a escassez se torna o enorme problema que são hoje.

Dados e informações são ferramentas importantes para mitigar emergências

O post de Hal, especialmente em combinação com o de Julian, oferece uma sugestão realmente útil para o uso da moderna tecnologia da informação para ajudar a mitigar um dos maiores problemas da crise atual: a capacidade de retornar à atividade econômica (e uma aparência de normalidade) o mais rápido possível .

O que eu mais gosto na ideia dele (e, novamente, na de Julian) é sua abordagem incremental: não precisamos esperar até que seja seguro todos sair para fora para alguns pessoas a fazê-lo. E, adequadamente coletadas, avaliadas e implantadas, as informações são uma parte essencial para tornar isso possível para mais e mais pessoas todos os dias.

Aqui, quero aproveitar a ideia de Hal para sugerir outro uso – talvez ainda mais imediato – dos dados para aliviar a crise do COVID-19: A alocação de escassos recursos médicos.

Na crise atual, o “quê” desses dados é aparente: são os dados de testes descritos por Julian em seu post e implementados em formato digital por Hal em seu. Assim, enquanto a proposta de Hal contempla o uso desses dados apenas para permitir que proprietários (transporte público, restaurantes etc.) permitam a entrada de usuários, minha proposta contempla algo mais abrangente: o fornecimento dos dados dos fornecedores de verificação de teste de Hal a um banco de dados centralizado em para usá-lo para avaliar as necessidades atuais de recursos médicos e prever necessidades futuras.

A aparente crise de disponibilidade do ventilador

Como aprendi longamente com um amigo cujo cônjuge é médico da UTI na linha de frente, a atual escassez de ventiladores na cidade de Nova York é preocupante (a partir de um e-mail pessoal, editado levemente para maior clareza):

Quando os médicos falam sobre sobrecarregar um sistema médico e sobre como tomar decisões de vida / morte, geralmente estão falando de ventiladores. Um ventilador custa algo entre US $ 25 mil e US $ 50 mil. Não é barato, mas não muito caro. Na maioria das vezes, elas não são utilizadas, portanto os hospitais não as estocaram, mesmo em sistemas médicos de primeira linha. Certamente não nos EUA, onde o equipamento precisa ser usado ou o hospital não é reembolsado pela compra.

Com um caso grave desse vírus, você pode colocar alguém – o mais doente dos mais doentes – em um deles por três dias e muitos deles não morrem. Isso cria um problema brutal de capacidade em uma área local. E foi o que aconteceu na Itália. Eles não tinham ventiladores suficientes em cidades específicas onde os casos aumentaram. As taxas de mortalidade foram muito maiores apenas devido à falta dessas máquinas. Os médicos tiveram que escolher quem entrou na máquina e quem não. Quando você lê essas histórias sobre uma escolha de vida ou morte, essa pode ser uma das razões.

Agora a parte brutal: é isso que Nova York pode enfrentar em breve. Mais rápido do que o esperado, a propósito. Talvez eles enviem pacientes para hospitais em outras partes do estado de NY, e em NJ e CT. Talvez eles possam enviá-los para o V.A. hospitais. Essas são as opções de como eles esperam evitar esse problema específico de capacidade. Talvez eles achatem a curva apenas o suficiente com todo o distanciamento social. Difícil saber agora. Mas agora os médicos estão com muito medo e planejam o pior.

Um relatório recente da PBS descreve a situação atual do ventilador nos EUA:

Uma análise de 2018 do Centro de Segurança em Saúde da Universidade Johns Hopkins estimou que temos cerca de 160.000 ventiladores nos EUA. Se o “pior cenário” acontecer nos EUA, “pode ​​não haver” ventiladores suficientes, Dr. Anthony Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas, disse à CNN em 15 de março.

“Se você não tem ventiladores suficientes, isso significa [obviously] que as pessoas que precisam não conseguirão ”, disse Fauci. Ele ressaltou que era mais importante mitigar a propagação do vírus antes que pudesse sobrecarregar a infraestrutura de saúde americana.

Os relatórios dizem que a American Hospital Association acredita que quase 1 milhão de pacientes com COVID-19 no país precisará de um ventilador. Nem todo paciente precisará de ventilação ao mesmo tempo, mas os números ainda são preocupantes. O Dr. Daniel Horn, médico do Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, alertou em um editorial de 22 de março no The New York Times que “simplesmente não haverá o suficiente dessas máquinas, especialmente nas grandes cidades”.

O recente relatório de 9.000 mortes relacionadas ao COVID-19 na Itália leva a crise de escassez de ventiladores a um alívio severo: há poucas dúvidas de que um número substancial dessas mortes decorra de indisponibilidade dos principais recursos médicos, incluindo, o mais importante, ventiladores.

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A escassez de recursos médicos na atual crise é um problema drástico. E sem esforços significativos para melhorá-lo, é provável que piore antes que melhore.

Usando dados para alocar recursos escassos: Os esboços básicos de uma proposta “Rede de aquisição e alocação de ventiladores”

Mas isso não significa que os escassos recursos que Faz não pode ser melhor alocado. Como observa a história da PBS citada acima, existem cerca de 160.000 ventiladores nos EUA. Embora isso possa não ser suficiente no total, é consideravelmente mais do que o necessário atualmente, por exemplo, na cidade de Nova York – e um grande número deles certamente não está sendo usado no momento, nem provavelmente deve ser usado imediatamente.

O esboço básico da idéia para redistribuir esses recursos é bastante simples:

  1. Primeiro, registre todos os ventiladores existentes nos EUA em um banco de dados centralizado.
  2. Segundo (usando um sistema como o que Hal descreve), colete e atualize em tempo real os resultados relevantes dos testes, rastreamento de contatos, dados demográficos e outros dados epidemiológicos e insira-os em um banco de dados.
  3. Terceiro, analise esses dados usando um ou mais modelos compartimentados (ou mais direcionados, modelos específicos de vírus) – (NB: Eu sou o mais longe de um epidemiologista, por isso não afirmo sobre a melhor forma de fazer isso; o link acima, por exemplo, é meramente ilustrativo e não uma recomendação) – prever a demanda de ventiladores em vários níveis geográficos, variando de hospitais específicos a condados ou estados. Da mesma forma, a alocação de órgãos no OPTN é baseada em um conjunto de “calculadoras de alocação” (que, por sua vez, pretendem implementar a “Regra Final” adotada pelo HHS para governar as decisões de alocação de órgãos de transplante).
  4. Quarto, peça às instalações das áreas de baixa demanda esperada que enviem seus ventiladores não utilizados (ou acima do nível necessário para atender à demanda “normal”) para aqueles nas áreas de alta demanda esperada, com a expectativa de que eles sejam realocados de forma consistente todos os hospitais e unidades de atendimento de emergência, de acordo com os critérios acordados. Obviamente, o “algoritmo” de alocação seria mais complicado do que isso (como é a regra final do HHS para alocação de órgãos). Mas, em princípio, essa seria a base principal da alocação.

Não é de surpreender que já existam algumas diretrizes para a alocação de ventiladores em tais emergências – como as Diretrizes de alocação de ventiladores de Nova York para triagem de ventiladores durante uma pandemia de influenza. Mas essas diretrizes tratam dos protocolos que cada instalação deve usar para determinar como alocar seus próprios recursos escassos; eles não contemplam a capacidade de aliviar a escassez, em primeiro lugar, redistribuindo ventiladores nas instalações (ou cidades, estados etc.).

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Acredito que esse sistema – como o OPTN – poderia funcionar amplamente em caráter voluntário. Claro, sou rápido em apontar que o OPTN é uma função de uma enorme restrição involuntária e distorcional: a ilegalidade da venda de órgãos. Mas suspeito que uma crise como a que estamos enfrentando atualmente é suficiente para gerar o mesmo tipo de escassez (como se tal restrição existisse com relação ao uso de ventiladores) e, portanto, um sistema semelhante seria da mesma forma útil. Caso contrário, é claro, é possível que o governo possa, em situações de emergência, realmente comandar ventiladores particulares para efetivar o sistema. Deixo por mais um dia a consideração dos méritos e defeitos de tal regime.

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Claro que necessidade não confie na participação voluntária. Pode haver vários meios possíveis de induzir hospitais que possuem ventiladores não utilizados a colocar seus excedentes na rede de alocação, presumivelmente envolvendo algum tipo de dinheiro ou outra compensação. Ou talvez, se e quando um sistema desse tipo foi expandido para incluir outros recursos médicos, pode envolver a mudança de hospitais doadores na fila para outros recursos escassos de que precisam e que não enfrentam uma crise atual. Certamente deve haver equipamentos que um hospital da cidade de Nova York tenha em excedente relativo que um hospital de cidade pequena cobiça.

Mas o ponto principal é o seguinte: não faz sentido produzir e comprar ventiladores suficientes para que todos os hospitais do país possam atender simultaneamente a demandas de pico extremamente raras. Fazer isso seria extraordinariamente – e quase sempre desnecessariamente – caro. E a preparação para emergências nunca é garantir que haja não escassez no pior cenário; trata-se de fazer um cálculo minimax (por mais odiosos que sejam), isto é, minimizar o máximo custo / risco, não atenuando completamente o risco. (Para uma revisão da literatura sobre logística de emergência no contexto de desastres em grande escala, consulte, por exemplo, aqui)

Mas nem faz sentido – como um política assunto – alocar os novos ventiladores que serão produzidos em resposta à demanda atual apenas com base na demanda atual. As externalidades epidemiológicas da pandemia atual são substanciais e há poucas razões para pensar que as instalações de emergência atualmente sobrecarregadas – ou mesmo aquelas que se preparam para a própria demanda esperada – tomarão decisões de compras que refletem o melhor nacional (muito menos global) alocação de tais recursos. Um sistema como o que eu delineado aqui permitiria efetivamente a conversão de decisões restritas e privadas para atender às demandas mais amplas necessárias para a alocação ótima de recursos escassos diante de externalidades epidemiológicas.

De fato – e importante – esse programa permite que o governo complemente as decisões de compras públicas e privadas existentes e futuras para garantir um nível geral ótimo de suprimento (e, é claro, ventiladores de propriedade do governo – 10.000 dos quais já existem no Estoque Nacional Estratégico – seria igualmente colocado no registro e implantado usando os mesmos critérios). Enquanto isso, permitiria que instalações privadas enfrentassem cenários de emergência como o atual com muito mais recursos do que faria sentido para qualquer instalação em mãos em tempos normais.

Algumas advertências

Como sempre, há advertências. Primeiro, esse programa depende do funcionamento contínuo e eficaz das redes de transporte. Se alguma emergência específica interromper esses – e certamente alguns o fariam – o programa não funcionaria necessariamente como planejado. Obviamente, isso pode ser mitigado pelo armazenamento em cache de equipamentos de emergência em locais importantes e, durante uma emergência, redistribuição regular desses caches para facilitar as implantações esperadas à medida que os dados relevantes chegam. Mas, com certeza, no final do dia em que esse programa depende da capacidade de transportar ventiladores.

Além disso, sempre haverá o risco de que as necessidades de emergência inundem até os recursos agregados disponíveis simultaneamente (como ainda pode ocorrer durante a atual crise). Porém, no limite, não há nada que possa ser feito sobre essa eventualidade: além de haver ventiladores suficientes à mão para que todas as pessoas necessitadas do país possam usá-lo essencialmente simultaneamente, sempre haverá a possibilidade de que algum nível de demanda ultrapasse nossos recursos. Mas mesmo em tal situação – onde a alocação de recursos é coletivamente guiada por critérios epidemiológicos (ou, no caso de outras emergências, outros relevantes) – o sistema trabalhará para mitigar a provável sobrecarga de recursos e garantir que a alocação geral de recursos seja guiada por critérios médicos relevantes, em vez de meramente pela ocorrência de geografia, restrições orçamentárias, espaço de armazenamento ou similares.

Finalmente, sem dúvida, uma série de regulamentações existentes torna esse programa difícil ou impossível. Obviamente, estes devem ser rescindidos. É importante notar um conjunto de preocupações políticas: preocupações com a privacidade. Existe um conflito inerente entre a forte privacidade de dados, na qual as decisões sobre o compartilhamento de informações pertencem a cada indivíduo e os dados precisam combater uma epidemia, na qual o nível ideal e particular de compartilhamento de dados de cada pessoa pode resultar em uma socialmente subótimo nível de dados compartilhados. Na medida em que o HIPAA ou outros regulamentos de privacidade atrapalhem um programa como esse, parece singularmente importante relaxá-los. Muitos dos dados relevantes não podem ser coletados de forma eficiente com base na aceitação (como é facilmente feito, pelo contrário, para o OPTN). Certamente, devem ser adotadas salvaguardas apropriadas (particularmente no que diz respeito à capacidade das agências governamentais / órgãos policiais de acessar os dados). Mas o desejo idiossincrático de um indivíduo de restringir o compartilhamento de dados pessoais nesse contexto parece manifestamente menos importante do que os benefícios de, no mínimo, uma regra padrão de que os dados relevantes sejam compartilhados para esses fins.

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Padrões apropriados para a política de preparação para emergências geralmente

É importante ressaltar que esse plano teria aplicabilidade mais ampla além dos ventiladores e da crise atual. E esse é um aspecto fundamental para resolver o problema: evitar um foco míope na emergência atual, em vez de um plano de preparação para emergências mais esclarecedor.

É importante pensar não apenas na crise atual, mas também na próxima emergência. Mas é igualmente importante não permitir que a pontuação de pontos políticos e um viés a favor de focar no visto sobre o invisível cooptem tais esforços. Uma avaliação adequada implica as seguintes considerações (certamente entre outras) (e gorjeta para Ron Cass por trazer à minha atenção a maioria das informações a seguir):

  1. Indiscutivelmente, estamos ponderando demais as preocupações de saúde e segurança com relação ao COVID-19 em comparação com nossas avaliações em outras áreas (como a gripe comum (na qual ver este tópico informativo de Anup Malani), segurança nas estradas, doenças cardíacas e coronárias, etc.). Isso é inevitável quando uma preocupação específica é atualmente tão onipresente e tão perturbadora. Mas é importante não deixarmos que nossos preparativos para problemas futuros se concentrem miopicamente nessa causa, porque a próxima crise pode ser algo totalmente diferente.
  2. Também não é razoável esperar que algum dia teríamos sido (ou estaremos no futuro) totalmente preparado para uma pandemia global. Pode não ser um “desconhecido desconhecido”, mas é impossível se preparar para todas as contingências possíveis e simplesmente não é sensato se preparar totalmente para eventos tão raros e difíceis de prever.
  3. Dito isto, também não devemos nos surpreender ao ver pandemias globais mais frequentes (em função da globalização mais ampla), e há poucas razões para pensar que não continuaremos a fazê-lo. Faz sentido estar preparado de maneira ideal para essas eventualidades e, se este nos mostrou alguma coisa, é que nossa capacidade de alocar recursos médicos que são subitamente escassos por uma emergência generalizada é insuficiente.
  4. Mas, em vez de exagerar nessas crises – o que é difícil, dado que a reação exagerada normalmente se alinha com os incentivos privados dos principais tomadores de decisão, da mídia e de muitos da “classe tagarela” – devemos ter uma visão mais ampla e focada em público de nossa resposta. Além disso, incentivos políticos e burocráticos não apenas produzem reações exageradas a crises visíveis, mas também prejudicam a preparação adequada para essas crises no futuro.
  5. Assim, devemos criar programas que identifiquem e mobilizem genericamente equipamento útil de emergência que provavelmente não será obsoleto em um curto período e provavelmente será necessário, seja qual for a fonte da próxima emergência. Em outras palavras, devemos continuar concentrando grande parte de nossa preparação em coisas como instalações de UTI, ventiladores e suprimentos de sangue limpos rapidamente implantáveis ​​- não, como podemos estar indevidamente inclinados a fazer, dada a importância da crise atual, principalmente em especial medicamentos direcionados e kits de teste. Nossa capacidade preditiva para nossa demanda futura de produtos mais úteis é muito pobre para justificar investimentos substanciais.
  6. Dada a probabilidade relativa de outra pandemia, a preparação genérica certamente inclui a capacidade de inibir a disseminação excessivamente rápida de uma doença que pode entupir os serviços de saúde críticos. Isso não é específico da doença (ou seja, enquanto o específico A taxa e os contornos da infecção são específicos para cada doença. Contágio relativamente rápido e amplo é o que faz com que essa doença supere nossos recursos médicos. Portanto, se estamos nos preparando para uma futura emergência relacionada a vírus, estamos necessariamente nos preparando para uma doença. que se espalha rápida e amplamente).

Porque a próxima emergência não será necessariamente – e talvez nem seja provável ser uma pandemia, nossa preparação não deve se limitar à preparação para uma pandemia. Isso significa, como observado acima, superar os incentivos políticos e outros para focar miopicamente no problema atual, mesmo quando se prepara nominalmente para o próximo. Mas fazer isso é difícil e requer considerável vontade e liderança política. É difícil conceber que nossa atual liderança federal esteja à altura da tarefa, mas certamente não é o caso de que nossos problemas atuais sejam inteiramente da responsabilidade desta administração. Todos os governos gastam muito tempo e atenção resolvendo – e regulando – os problemas mais visíveis, seja socialmente ideal ou não.

Assim, além de (1) fornecer o uso eficiente e eficaz dos dados para alocar recursos médicos de emergência (por exemplo, como descrito acima) e (2) garantir que nossa preparação se concentre principalmente em equipamentos de emergência genericamente úteis, nossa resposta geral deve também (3) reconhecer e corrigir a maneira como as regulador os regimes também pesam sobre os efeitos adversos visíveis à saúde e inibem a concorrência e a adaptação por parte da indústria e dos que utilizam serviços de saúde e (4) asseguram que as conseqüências econômicas e de saúde de programas de emergência e regulatórios (como a atual quarentena) sejam totalmente justificadas e otimizadas.

Acredito que uma proposta como a que descrevi acima seria consistente com essas considerações e possibilitaria uma resposta mais eficaz à crise médica em geral.



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